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医疗资讯

DRGs的春天来了!国家医保局发布最新通知,启动按DRGs付费试点

来源: | 浏览量:1897 | 发布时间:2018-12-24 17:18:28

20日,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,通知指出,正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组标准,并在部分城市启动按DRGs付费试点,各省级医保部门应提交书面申请,该局将综合评估后确定国家按DRGs付费试点城市,并开展后续工作。


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DRGs应用的目标就是付费与控费。由于每年的医保基金都是固定,按DRGs所建立规则支付医院或购买医院医疗服务。不过,DRGs自从问世以来,各大专家学者都在研究其应用。那么DRGs到底如何使用?

先了解什么是DRGs

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类, 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。在实施的过程中,许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用;有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。

总结下来就是:第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法,DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组,以方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来,从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

DRGs的应用

DRGs的在医院中的应用无非就是两点:医疗费用管理、医疗服务质量绩效评价。

1.医疗服务能力。通过两个指标来实现,首先是统计医院所有出院病人覆盖的DRGs组数,覆盖的组数越多,说明服务广度越大。其次是给每个DRGs组赋予一个权重数,病人平均权重数越高就说明医院收治的病例较为复杂,治疗的难度也就随之变大。

2.是医疗服务效率。评价医疗服务效率需要费用和时间两个指标体现,与传统住院时间的平均数指标不同,如果医院收治的病人均为复杂病例,那么住院时间长,费用就越高,所以在相同权重下,把难易程度调整后,再比较费用和时间,同样难度的病例,费用越少和治疗时间越短就说明医疗服务效率越高。

3.维度是医疗服务安全。按照住院病人死亡率从高到低排序后,把最低一组作为低风险死亡组。

4.DRGs不仅能对医疗服务进行绩效评价,还能用于医疗费用的管理。DRGs是以一次住院为一个单元进行计算,原则上同一组中的病例难易程度和复杂程度相同,所以价格也相同。费率按照全区域的平均费用来付费,也可以根据医保能够支出的总费用除以本地区所有医院收治病例的总权重来计算。

标准化编码是推进DRGs应用的基础

要实现临床数据规范化管理的四统一,其中疾病分类编码和手术操作编码两项工作是开展研究DRGs的基础性工作。

目前我国采用的修订版本具有多个特点:一是科学性,修订团队包括了全国48家医院中100多名临床专家,并收集多省区编码库进行筛选;二是权威性,新版编码是基于ICD国际疾病编码的基础,按照WHO的相关规定进行本土化的修订;三是稳定性,新的修订版本保持了稳定性,扩展后并不覆盖,能够保证以前的编码可以连续被使用;四是持续性,新的修订版本建立了更新维护机制,每年进行一次代码的更新维护,在国家的平台上供各地区下载使用。

疾病编码应该要做到:首先是完善更新机制,通过组建专家团队、规范工作流程,依托统计直报系统,来建立中心维护平台,其中包括增加维护申请的功能和反馈的功能;其次是推广使用基层医疗机构常见疾病分类代码,根据基层疾病的特点,进行简表的编制;再次是对直报系统进行改造和加强各级医疗机构的编码培训工作;最后是加强与WHO的合作,积极参与到对ICD-11的修订工作,做好未来分类编码国标与ICD-11的衔接。


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